c/ Figueres, nº35 - Torroella de Montgrí

ccbaixter@gmail.com

650 87 30 58 -> Club

678 07 31 91 -> Crematorrons

Escola CCBT

Escola CCBT

Inscripció per llicència club

*Nom

*Data de naixement

*Cognoms

*Sexe

*DNI

*Telèfon de contacte

*Nº targeta sanitària individual de l'alumne (TSI)
CAT SALUT

*Població
Població i CP

*e-mail
e-mail a on es vincula la Llicència (únic per a cada Llicència)

*Direcció
Via i número

*Nom pare/mare o tutor legal

*Mòbil pare/mare o tutor legal

*Cognoms pare/mare o tutor legal

*Telèfon d'emergència

*DNI pare/mare o tutor legal

*Llicència assegurança

*No tens llicència i/o és el primer any que et matricules a l'Escola?

*No tens llicència i/o és el primer any que et matricules a l'Escola?

*No tens llicència i/o és el primer any que et matricules a l'Escola?

*No tens llicència i/o és el primer any que et matricules a l'Escola?

*Acceptes que el CC Baix Ter pugui usar el teu e-mail per informar-te?

*Horari

*Horari

*Acceptes que el CC Baix Ter pugui usar fotografies on apareixes?

*Nº de compte bancari pel cobrament de la quota trimestral de l'Escola

Intoleràncies alimentàries, al·lèrgies o dades de salut rellevants?
Es tractaran de manera confidencial. Són per la prevenció davant qualsevol adversitat de l'alumne.

*Conec, accepto i em comprometo a respectar el CODI ÈTIC I DE CONDUCTA del Club Ciclista Baix Ter
Consulta el Codi ètic i de conducta