Escola CCBT

Inscripció per llicència club

Nom

Nom *

Cognoms

Nom *

Data de naixement

Data de naixement *

Sexe *

DNI

DNI *

Telèfon contacte

Telèfon contacte *

E-mail

e-mail *

Població i CP

Població i PC *

Direcció

Direcció: carrer i nº *

Acceptes que el CC Baix Ter pugui usar fotografies on apareixes? *

Acceptes que el CC Baix Ter pugui usar el teu e-mail per informar-te? *

Llicència assegurança *

Nom del pare/mare o tutor legal

Nom del pare/mare o tutor legal *

DNI pare/mare o tutor legal

DNI pare/mare o tutor legal *

Cognom del pare/mare o tutor legal

Cognom del pare/mare o tutor legal *

Mòbil pare/mare o tutor legal

Mòbil pare/mare o tutor legal *

Nº targeta sanitària individual de l'alumne (CAT SALUT)

Nº targeta sanitària individual de l'alumne (CAT SALUT) *

Nº de compte pel cobrament de la quota trimestral de l'escola

Nº de compte pel cobrament de la quota trimestral de l'escola *

Telèfon en cas emergència

Telèfon en cas emergència *

Opciones totales:
Total del pedido:

c/ Figueres, nº35 - Torroella de Montgrí

ccbaixter@gmail.com

650 87 30 58 -> Club

678 07 31 91 -> Crematorrons